Steigende Gesundheits- und Sozialkosten – die Ohnmacht einer Gemeinde

Weil wir in der Schweiz immer älter werden und weltweit die höchste Lebenserwartung haben, gehen auch die Pflegekosten durch die Decke: 9,5 Milliarden Franken betrugen 2014 die Gesamtkosten für Pflegeleistungen in Heimen. Bis 2030 werden sie sich nochmals verdoppeln. Finanziert werden diese Kosten mit drei Säulen: Beiträge von den Krankenkassen, Beiträge der öffentlichen Hand und – falls möglich – Kostenbeiträge der Pflegebedürftigen selbst. Anders sieht es bei der Betreuung aus. Ohne Pflegezusatzversicherung gehen diese Auslagen, wie zum Beispiel die Wohnkosten, voll zulasten der Betroffenen. Aber: Schon heute können viele Heimbewohnerinnen und -bewohner ihren Beitrag nicht bezahlen. Dies hat zur Folge, dass sie Ergänzungsleistungen (EL) brauchen. Jeder sechste Rentner ist aktuell auf Ergänzungsleistungen angewiesen.

Auch bei den Krankenkassenprämien wird eine Verdoppelung bis 2030 vorausgesagt. Die Frage stellt sich: Wer soll das bloss bezahlen? Solange im Gesundheitsmarkt sozusagen die Kioskmentalität herrscht und jeder alle Leistungen erhält, bzw. erzwingt, ist eine Entspannung nicht in Sicht. Hier ist einerseits jeder selber in der Verantwortung, das System nicht unnötig zu belasten. Und andererseits braucht es endlich griffige Massnahmen auf der Seite von Leistungsstandards und Leistungsbeschränkungen. Nicht jede medizinische Neuerung ist automatisch sinnvoll und angebracht (Preis-/Leistungsfrage).

Für Buchrain betragen die Kosten für Ergänzungsleistungen, Pflegerestkosten und Prämienverbilligungen 3.2 Mio. Franken. Dies ist über 10% des gesamten Finanzhaushalts und Fr. 350‘000, resp. 13% mehr als vor 5 Jahren. Bei diesen Kosten haben die Gemeinden keine Möglichkeiten, die Ausgaben zu reduzieren, da ihnen insbesondere auch die Rechtsetzungsbefugnisse oder Steuerungsinstrumente fehlen. Die Gemeinden werden somit letztlich zu Zahlern ohne Kompetenz und Einfluss abgestempelt. Für viele Gemeinden, auch für Buchrain, ist das der finanzielle GAU. Folgende konkreten Beispiele veranschaulichen diese unbefriedigende Situation:

Beispiel 1 – Ergänzungsleistungen (EL)

Das Thema EL-Kosten ist im Kanton Luzern sehr aktuell, da im Rahmen des kantonalen Sparpaketes die Gemeinden neu 100% der EL-Kosten übernehmen sollen. Der Kantonsrat hat diese Massnahme nun zumindest auf zwei Jahre befristet. Aber 70% sollen die Gemeinden auch ab 2020 weiterhin übernehmen. Wir ächzen seit Längerem unter den sogenannt «gebundenen Kosten», welche die Gemeinden zahlen müssen, mit stetem praktisch ungehemmtem Kostenwachstum, ohne nur einen kleinen Teil beeinflussen zu können. Dies ist auch bei der EL der Fall, wie ein Gutachten der Universität Luzern zum Thema «Analyse der Kostentreiber in den Ergänzungsleistungen» vom Mai 2015 eindrücklich aufzeigt. Diese zeigt, dass für die langfristige Steuerbarkeit des EL-Systems eine Entflechtung der Verbundaufgabe erfolgen muss. Bisher bezahlt der Bund für Entscheide, die auf kantonaler Ebene gefällt werden – und umgekehrt. Diese Konstellation ist äusserst ineffizient und erschwert die Lösungsfindung enorm. Weiter leidet auch die Kostentransparenz erheblich darunter. Deshalb ist die Verbundaufgabe zu entflechten und sind die Aufgaben sowie die finanzielle Verantwortung dem Bund und/oder den Kantonen zuzuteilen. Auch entstehen durch die Steuerfreiheit der EL verdeckte Begünstigungen, welche die Lenkung komplizieren.

Ein grosses Problem sind auch die Fehlanreize im System. Daher wären dem Abbau dieser Fehlanreize bei den EL zur AHV und zur IV sowie deren Berechnungsgrundlage hohe Priorität einzuräumen. Diesbezüglich wird man kaum darum herumkommen, auch die Höhe der EL-Existenzsicherung in Frage zu stellen – beispielsweise über höhere Einkommensfreibeträge, gekoppelt an eine Senkung des Grundbedarfs. Insbesondere bei Familien können die gesamten EL-Beiträge zu stossenden Ungleichheiten gegenüber Familien ohne EL führen. Im Vordergrund steht auch die Schaffung von Arbeitsanreizen bei den EL zur IV. Und so stellt sich einmal mehr auch eine Gerechtigkeitsfrage: Sollen Personen mit EL besser gestellt werden als jene, die sich in den Arbeitsprozess integrieren? Eine Korrektur der zu hohen Vermögensfreibeträge oder der ungenügenden Anrechnung des Vermögens bei der EL-Berechnung könnten ebenfalls zur Dämpfung der Kosten und der negativen Schwelleneffekte beitragen.

Der Bund erwartet bis ins Jahr 2020 einen weiteren Kostenanstieg von einer Milliarde Franken. Ein Drittel des Kostenanstiegs ist auf die Demographie zurückzuführen und kaum zu beeinflussen. Jedoch würde sich durch die Entflechtung der Verbundaufgabe und die klare Aufgabenzuordnung von Bund und Kantonen die Steuerbarkeit der Ergänzungsleistungen massiv verbessern und der bevorstehende Kostenanstieg könnte zudem durch die Behebung von Fehlanreizen deutlich gemindert werden.
In den kommenden Wochen befasst sich das eidgenössische Parlament mit der Einführung einer obligatorischen Pflegeversicherung, resp. mit Korrekturen im Bereich der EL. Dem Gemeinderat Buchrain ist klar, dass die Lösungsansätze politisch unterschiedlich beurteilt werden. Wichtig bei der Reform der EL ist einfach, dass das System ganzheitlich betrachtet wird, um allfällige negative Anreize zu verhindern und die Zeche nicht die Gemeinden zahlen zulassen. Die Kosten sollen dort anfallen, wo sie beeinflusst werden können. Von daher ist eine Entflechtung von Verbundaufgaben prioritär. Die Entflechtung der EL hätte dann die Konsequenz, dass die EL-Thematik von den Gemeinden generell wegkommen muss. Im Altersbereich haben Zentrumsgemeinden oder grössere Gemeinden eine Altersinfrastruktur und es entsteht somit ein Wanderungstrend in diese Richtung. Wenn die EL-Thematik beim Kanton angesiedelt ist, dann können Massnahmen breiter greifen und der Kanton kann lenken. Auch bei den EL für junge IV Bezüger kann eine einzelne Gemeinde keine lenkenden Massnahmen vornehmen. Coaching, geschützte Arbeitsplätze bis zur Eingliederung in den ersten Arbeitsmarkt kann man nur mit gebündelten Kräften machen. Somit hätte es der Kanton in der Hand, an verschiedenen Parametern zu schrauben und die gewünschten Effekte zu erreichen. Vom Bund erwartet der Gemeinderat, dass endlich eine Lösung für die Reduktion oder sogar der Wegfall der Schwelleneffekte kommt.

Beispiel 2 – Pflegerestkosten

Just letzte Woche trat das neue Betreuungs- und Pflegegesetz in Kraft. Im Gesetz sucht man vergebens nach klaren Anreizen und Leitplanken, mit denen die Kosten reduziert, resp. eingedämmt werden können. Ein Mittel dazu wäre die Plafonierung der Pflegekosten resp. der Restkosten für die Gemeinden. Theoretisch können die Gemeinden aufgrund eines Betriebsvergleichs (Benchmark), eine Unwirtschaftlichkeit der Leistungserbringung feststellen und die Vergütung der Restfinanzierung der Pflegekosten auf ein wirtschaftliches Mass begrenzen. In Praxis ist diese Feststellung der Unwirtschaftlichkeit schwierig und der Aufwand für die Vergleiche nicht zu unterschätzen. Und sowieso weiss man zwar immerhin, warum die Leistung wieviel kostet; ein wesentlicher Druck zur Kostendämpfung kann so jedoch nicht erreicht werden. Auch die Plafonierung wäre nicht das Allheilmittel gewesen. Die Debatte zeigte jedoch schön, dass sich die Gemeinden in einem schwierigen Zielkonflikt befinden; einerseits als Restfinanzierer, andererseits als Träger der Pflegeheime. Und somit haben die Gemeinden weiterhin keine wirksamen Instrumente zur nachhaltigen Beschränkung und Steuerung der Restfinanzierungskosten; insbesondere wenn Menschen in Heimen ausserhalb der eigenen Gemeinde wohnen.

Kostenanteile für Betreuung, Aufenthalt oder Hauswirtschaft sind nicht in den Pflegekosten enthalten. Diese Leistungen stellen die Heime den pflegebedürftigen Personen separat in Rechnung. Auf eine Regelung dieser Taxen im neuen Gesetz wurde im Kanton Luzern verzichtet. Aktuell stellen wir aber vermehrt fest, dass AHV und EL für die Pflegebedürftigen nicht mehr ausreichen, um die Lebenskosten/Aufenthaltstaxen zu decken. In der Folge werden sie zusätzlich von der wirtschaftliche Sozialhilfe abhängig. Für diese muss wiederum die Gemeinde aufkommen.

Die Anreize kostengünstig zu wirtschaften sind für die Leistungserbringer unter diesen rechtlichen Rahmenbedingungen kaum vorhanden. Zudem befinden die Pflegeheime zunehmend in einem Markt, möchten attraktiv sein, im Umfeld des Fachkräftemangels gutes Personal gewinnen und eine hohe Auslastung an Bewohnenden erzielen. Eigenmächtig Standards zu reduzieren und ein «Budget-Heim» zu betreiben, wirkt sich dabei nachteilig aus. Und so stellt sich auch hier die Frage: Welchen Anreiz haben Leistungserbringer, kostengünstig zu wirtschaften, wenn die nicht gedeckten Kosten praktisch ohnehin die Gemeinden übernehmen müssen?

Beispiel 3 – Krankenkassenprämien

In diesen Tagen dominierte in Luzern das Thema Prämienverbilligung und die Auswirkung eines budgetlosen Zustandes im Kanton. In der kantonalen Diskussion ging komplett unter, dass nach Abzug des Bundesbeitrages (50%) die Gemeinden denselben Betrag wie der Kanton (d.h. 25%) der Prämienverbilligungskosten übernehmen müssen.
Durch die politisch gewollte Kürzung der Prämienverbilligung sank im Kanton Luzern der Anteil der Bezüger an der Gesamtbevölkerung von 37 auf noch 27 %. Durch die Reduktion der Prämienverbilligung sind viele Personen gezwungen, den Gang auf das Sozialamt der Gemeinde anzutreten. Die (angedrohte) Sistierung der Auszahlung der Prämienverbilligung aufgrund des budgetlosen Zustandes des Kantons mit dem umgehenden Anstieg auf den Sozialämtern hat diese Zusammenhänge eindrücklich aufgezeigt. Auch in den nächsten Jahren dürften die Krankenkassenprämien stärker steigen als der für die Prämienverbilligung zur Verfügung stehende Betrag – und somit auch die Aufwendungen für die Wirtschaftliche Sozialhilfe der Gemeinden. Prämienverbilligungen, resp. Subventionen dominieren die Schlagzeilen. Ein Thema, welches jedoch weiterhin stiefmütterlich behandelt wird, sind die eigentlichen Krankenkassenkosten an sich. Eine just letzte Woche veröffentlichte Studie des Beratungsunternehmen EY stellt fest, dass das Schweizer Gesundheitssystem zwar «Spitzenleistungen» erbringe, es aber im Vergleich zu anderen Industrieländern teuer sei. Die Gesundheitskosten hätten sich in den letzten 25 Jahren mehr als verdoppelt. Dafür verantwortlich seien auch hausgemachte Faktoren wie Fehlanreize und Ineffizienzen. Der anhaltende Anstieg der Gesundheitskosten könnte laut Studie zu einer Verdoppelung der Krankenkassenprämien bis im Jahr 2030 führen. Die Prämienbelastung werde dann für weite Teile der Bevölkerung nicht mehr tragbar sein.
Das heutige System hat keine Rezepte für die Zukunft. Eine provokative Idee wäre eine regionale Einheitskasse, nach dem Beispiel Österreichs. Dort hat jedes Bundesland eine Krankenkasse. Diese stehen zwar nicht im direkten Wettbewerb, es entstünde aber trotzdem ein Benchmarking.

In Kombination mit einer kantonalen Zuständigkeit für Ergänzungsleistungen, Pflegekosten, Gesundheitsangeboten und einer kantonalen Krankenkasse würde eine klare Verantwortlichkeit für das ineinander verflochtene Thema entstehen. Es kann davon ausgegangen werden, dass bei einem solchen Konstrukt die Härtefälle nicht durch die Maschen des sozialen Auffangnetzes fallen werden. Wenn die Gemeinden am Ende der Kette nicht mehr einfach zahlen müssen, so könnten ein Interesse und eine realistische Chance einer Lenkung entstehen.

Appell einer Gemeinde

Aktuell bleibt die Ohnmacht einer Agglomerationsgemeinde. Die Realität ist wohl, dass wir um Kostensteigerungen nicht herumkommen. Die quantitative Steigerung aus demographischen Gründen ist unbestritten. Eine Dämpfung ist das realistische Ziel. Diese Mitteilung ist ein Appell an alle Bundes- und Kantonsparlamentarierinnen, bei zukünftigen Gesetzesänderungen und Reformen die Gemeinden nicht zu vergessen. Kostenverschiebungen und Subventionen lösen das Problem nicht. Kostendämpfende Massnahmen und Anreizsysteme wären das Gebot der Stunde. Aber so stellt sich auch hier die Frage: Welchen Anreiz haben die politischen Instanzen, unpopuläre Gesetzesanpassungen zu vertreten, wenn die Kosten schlussallerends an die Gemeinden delegiert werden können?

Buchrain appelliert an die Verantwortlichen zu Mut. Mut zum Aufbruch und Mut zu Visionen. Anknüpfungspunkte gäbe es aktuell im Februar 2017 einige. Wir haben nicht DIE Lösung und haben grossen Respekt und Anerkennung für die Aufgaben der Kantons- und Bundespolitiker. Die Ausführungen in dieser Notiz sollen einfach die komplexen Zusammenhänge veranschaulichen; und die skizzierten Handlungsalternativen sollen zu Diskussionen anregen. Wichtig ist auch die Erkenntnis, dass jegliche Gesetzes- und Verordnungsänderungen im Gesundheitswesen sowie bei den Ergänzungsleistungen Konsequenzen für die Gemeinden haben. Auch appellieren wir an die Selbstverantwortung eines jeden Bürgers. Denn eben: Den Letzten beissen die Hunde. Und es ist tatsächlich seit längerem so, dass die Letzten von den Hunden gebissen werden – in Buchrain sind das die mittelständigen Familien, die aufgrund von fehlenden Gemeindefinanzen immer mehr aus dem eigenen Sack bezahlen müssen.

Patrick Bieri, Gemeinderat  und Finanzvorsteher in Buchrain

  • Eiszeit: Die Situation bei Gesundheitskosten und Ergänzungsleistungen ist besorgniserregend, Reformen sind dringlich.
  • Ohne Winterausrüstung: Die Gemeinden haben keine wirksamen Instrumente,
    um die Kosten zu beeinflussen und sind komplett zu Zahlern degradiert.
  • Wenn man bei dieser anhaltenden Bise nicht erfrieren möchte bleibt nur noch
    das Schrauben am Steuerfuss. Den Letzten beissen die Hunde.
  • Buchrains Appell: Es braucht dringend eine Entflechtung der Aufgaben, Kompetenzen
    und Finanzierung sowie Diskussionen über Leistungsstandardbeschränkungen und Eigenverantwortung.

Denkanstoss

«In der Beilage sende ich ihnen Gedanken aus einer Agglomerationsgemeinde zu aktuellen Themen im Gesundheits- und Pflegebereich. Themen, welche die Gemeinden beschäftigen und die Bevölkerung betreffen. Buchrain fordert dazu auf, Mut zu haben. Mut zum Aufbruch und Mut zu Visionen. Anknüpfungspunkte gäbe es aktuell im Februar 2017 einige. Die Ausführungen sollen die verschiedenen Problematiken und Zusammenhänge aufzeigen und zu Diskussionen sowie Denkanstössen anregen». Schreibt Patrick Bieri, Gemeinderat  und Finanzvorsteher in Buchrain, zu seiner kürzlichen Einsendung des vorliegenden Textes. Den wir an dieser Stelle ungekürzt veröffentlichen, weil die darin angesprochenen Probleme nicht nur in Buchrain dringlich sind.

Die Redaktion